【财新网】（记者 周东旭）医改仍在深水区。2016年7月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合完成中国医药卫生体制改革研究报告，旨在为今后中国医改增添智识支撑。报告受到各界密切关注。

　　2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上再次强调，医药卫生体制改革“到了啃硬骨头的攻坚期”，并要求加快把中共十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务“落到实处”。

　　医改不仅事关公众福祉，如果改革不能再进一步，中国面临的巨大医药卫生支出压力也将与日俱增。把脉医改，就此，财新记者专访中国社会科学院美国研究所所长、中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文。

　　财新记者：医改是一个综合系统工程，涉及多个部门，多个行业。那么，你认为当前中国的医保改革应该在医改中扮演怎样的角色？医疗、医药与医保作为三个重点环节，三轮驱动，应该如何协调？

　　郑秉文：在医疗、医药与医保的“三医联动”中，所谓的“医疗”的主要矛盾方面在医院。在“三医联动”中，我认为，医保是改革的主要动力，医院是改革的对象，医药处于次要地位，只要医保能够促动和带动医疗改革，医药体制和医药贵的问题就能迎刃而解。所以，三医联动中，医保可以起到切入点的作用。

　　财新记者：医疗费用上涨，报告建议通过医保加以引导。比如，充分运用医保购买医疗服务的影响力，代表消费者实施战略购买，对服务的内容和质量实施监督，这样才可以将稀缺的资源投入转化为优质的的卫生服务、控制费用上涨。你认为，目前医保是否充分发挥了其效用？应该如何调整更有利于发挥其在医改中的杠杆作用？

　　郑秉文：报告的这个建议很好，我也是这样的看法。实际上，美国奥巴马医改也有这样的内容，就是利用统一采购的谈判优势，可以议价，以确保参保人以最低的价格购买医药。一如前述，中国医疗卫生制度的核心一直是医院，这是几十年来公立医院的地位和作用所决定的，超过50%的卫生支出产生于医院，医院占主导地位，这样的结果必然是过分注重医疗服务的数量，而对服务质量的关注不够，倾向于疾病治疗，不是注重保障人的健康，倾向于住院治疗，而不是注重基层医疗机构的服务。就是说，医院为主心的体制容易推动“医院GDP”攀升不下，“医院GDP”越大，对医院就越有利，进而就越对“医药GDP”有力，所以，看病不贵就奇怪了呀！而医保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出约束是医保的天性，所以，要发挥医保的改革杠杆作用，或说核心作用，这样，解决医疗和医药就有了一个制度的内在动力。此外，医院之间的服务提供呈碎片化，缺乏整合，激励机制不够和不当，效率低下，基层人力资源短缺。由于医院以公立医院为主导，改革很困难，所以，医保的支出规模越来越大，占医疗卫生支出的比重也越来越大，但同时，医保的发言权重也越来越大。所以，对医疗质量实施监督、建立问责制、实施战略采购、控制费用上涨等，所有这些医改中的重要领域，医保可以发挥一定的杠杆作用，也应该发挥一定的杠杆作用。

　　我对美国的情况比较了解，我的上述看法，也是受美国医保制度的启发，比如，可以参考美国MHOs（维持健康组织）的三方合作机制的基本精神：在医疗保险公司（美国的医疗保险部门）、医院、患者三者之间形成一个命运共同体，把医保的机制覆盖到三者共同体之中，三者就自然将“控费”和“健康”放在首位，这样，“控费”和“健康”就必然成为三方共同追求的目标。那么，如何构建中国版的MHOs体系，如何让三方成为利益共同体，这不是今天采访的主要内容，以后再说。但不管怎么说，美国对广大的工作人口没有国家举办的社会医疗保险体系，这个功能完全让给了商业健康保险公司，所以，美国的做法中有一些精髓，或许对我们有启发。美国的社会医疗保险是Medicare，覆盖的只是65岁以上退休人口。它还有一个制度是Medicaid，覆盖是穷人。让社保制度发挥一定的制约或激励作用，在三医联动中，医保处于关键地位，我强烈建议，三医联动要多看看美国的MHOs的三方合作机制，把患者作为第四方加入进来，在MHOs的基础上，创新一个中国版的MHOs体制。在与美国的三方合作相比，在中国多了一个医药方，等于是四方，这是中国特色！所以，与其说是“三医联动”，不如改为“四方联动”。把患者加进去之后，他会推动改革进程，他“用脚投票”将构成推动医院改革的关键环节。医院为中心改为以人为中心，在这个转变过程中，中间有个杠杆，这个杠杆就是医保制度，它可以作为一个切入点。世行等机构研究报告提出的八个改革推手，其中第一个就是“以人为中心的一体化服务提供模式”（PCIC），而不是以医院为中心，这是非常有意义的，是经过深思熟虑提出的改革目标，与目前以医院为中心的现状针锋相对。也就是说，以人为中心的一体化服务提供模式是围绕个人和家庭健康需求提供医疗服务，追求的是让投入的资金产生更大的价值，而不是投入的规模本身。正如习近平总书记近期在全国卫生与健康大会上讲的，把人民健康放在优先发展战略地位。

　　以人为中心的一体化服务提供模式是世界卫生组织近年来提出的一个发展战略，2015年世卫向全球发布《WHO以人为中心的一体化健康服务全球战略》和《以人为中心的一体化健康服务：现状评估》两个报告；2016年5月世卫召开第69届世界卫生大会，其中，第八次全体大会在5月28日一致通过“加强一体化的以人为中心的健康服务”日程。可以想像，以人为中心的一体化健康服务将很快成为各国医改的一个趋势，对中国而言，这一改革战略的推出正逢其时，大有前途。

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