【财新网】（记者 周东旭）医改仍在深水区。2016年7月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合完成中国医药卫生体制改革研究报告，旨在为今后中国医改增添智识支撑。报告受到各界密切关注。
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上再次强调，医药卫生体制改革“到了啃硬骨头的攻坚期”，并要求加快把中共十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务“落到实处”。
医改不仅事关公众福祉，如果改革不能再进一步，中国面临的巨大医药卫生支出压力也将与日俱增。把脉医改，就此，财新记者专访中国社会科学院美国研究所所长、中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文。
财新记者：近年来，你一直呼吁提高医保统筹层次。提高统筹层次意义何在？前景如何？
郑秉文：提高医保统筹层次意义十分重大，十八届三中全会的改革部署是这样规定的，《社会保险法》也是这样规定的。省级统筹是医保制度的理想状态，对提高财务可持续性、省内报销简化手续和转移接续、统一报销政策、进而实现全国异地就医直接结算等等，都意义重大。李克强总理在全国卫生与健康大会的讲话也再次强调，“逐步实现医保省级统筹”。当然，实现省级统筹对某些地方的大病保险可能带来一些问题。长期看，实现省级统筹是必须的。
财新记者：十八届三中全会明确提出“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。改革至今，面临的难点是什么？您认为整合改革应该如何更加稳妥的推进？
郑秉文：2016年1月，国务院颁布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），但原则性地说“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制……充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构……提供一体化的经办服务”，也就是说，只对城镇居民医保和新农保这两个制度做出了整合的决定，至于如何整合、谁整合谁、何时完成等问题都未做出任何规定。这意味着各地可以“根据条件”自行做出选择，等于是在城乡居民医保和新农保这两个经办体制之间选择，其本质是两个制度合并之后，管理主体是合并到卫计委还是合并到人社部。换言之，从全国范围看，合并后的城乡居民医保的管理系统是归前者还是归后者管理。毫无疑问，目前的政策结果必将产生双重管理体制：有的选择前者，有的选择后者，甚至很可能出现第三种情况，就是文件中规定的“鼓励有条件的地区创新经办服务模式……委托具有资质的商业保险机构”。经办体制上三种模式“散点式”的碎片化状态要比目前城乡划江而治的“二元制”管理体制还要复杂，“制度整合”的结果是越整越零碎了，既不利于资源整合和提供公平性，也不利于政府的公信力和公共服务的均等性原则。此次文件之所以只提“制度整合”、不提“管理整合”，是因为后者是个“难啃的硬骨头”。早在2013年4月召开的一次专家论证会议上，我应邀参加，会上中央领导整合的决心特别大，要求必须在当年六月完成任务。但由于相关部门的坚持而无果而终，后来终于不了了之。为了能够先动起来，将改革先行一步，这轮改革采取了避重就轻、先易后难的办法，以避免重蹈2013年4月的后尘，可见用心良苦。
但是，历史经验教训告诉人们，在改革这个问题上，长痛不如短痛，当断不断，必将积重难返。例如，1999年颁布《社会保险费征缴暂行条例》时，由于地税和社保两个部门同时征缴互不相让，争执不下，呈胶着状态，《条例》就做出让步，规定由省级政府自行决定。从此，两个部门的利益逐渐固化，形成半壁江山的格局难以打破，在10年后起草、拟定和润色《社会保险法》的长达三四年的过程中，两个部门相互指责，公说公有理，婆说婆有理，甚至到了白热化程度，最终，全国人大只能维持现状，做出一个避重就轻的规定：“社会保险费实行统一征收，实施步骤和具体办法由国务院规定。”于是，独一无二的具有中国特色的“双重征缴体制”便日益强大，形成一个堡垒，难以撼动。面对这样的怪胎和乱象，十八届三中全会提出的推进国家治理体系和治理能力现代化何时能实现？回到当下城乡居民医保的管理体制整合问题上来。全国人大推给国务院，国务院又推给谁？恐怕只能推给未来！于是，便有了改革停滞不前的尴尬。类似这样的改革僵局还有很多。改革开放38年，一方面，改革的窗口越来越小，改革的机会越来越宝贵，另一方面，改革的对象越来越扑朔迷离，改革的阻力似乎越来越看不见摸不着。其实，问题就出在领导体制内部，阻力就是我们自己，改革到此程度，就是要革自己的命。
从媒体公开报道的消息看，新农合归并到城镇居民医保的省份已经达到17个。我估计，这样“省里自选”规定的结果很可能与1999年社保费征缴主体是地税系统还是社保系统由各省自定一样，最终还是划江而治，各自半壁。
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